Västra Götalandsregionens logotyp
Regionhabiliteringen

 

Anmälan

Familjekurs för pojkar med Duchennes muskeldystrofi

Tema: Ålder 11-15 år

19-21 september 2012

Anmälan ska ske i samråd med habiliteringen

Barnets namn
Personnummer
Föräldrarnas namn
Syskons namn Ålder
Syskons namn Ålder
Syskons namn Ålder
Adress
Telefon
Habilitering
Adress till habilitering
Kontaktperson Tel
Övrig information
 


Regionhabiliteringen
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

Box 21062
418 04 GÖTEBORG